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42例心包积液的辅助诊断及临床分析

发布时间:2015-9-7      来源:admin      阅读次数:613

42例心包积液的辅助诊断及临床分析

                        罗洪云 1     刘长华2     

            1 湖北省随州市随县人民医院  湖北 随县  431500

            2湖北省随州市妇幼保健院放射科   湖北 随州  441300

摘要: 目的:总结我院心包积液患者的病因诊断与误诊原因。方法:回顾分析 2010年1月-2014年12月我院门诊住院部42例心包积液患者影像学、心电图及脱落细胞学等辅助检查结果。结果:引起心包积液主要原因包括:心力衰竭性占26.2%,结核性占19.0%,肿瘤性占14.3%,尿毒症性占14.3%,非特异性占11.9%,化脓性占7.2%,风湿性占4.7%,其他占2.4%。结论:各类型的心包积液诊断和治疗方法均不同,故我们必须结合患者临床表现及影像学、心电图及脱落细胞学等辅助检查方法综合考虑,便于正确诊断及治疗。

关键词: 心包积液,辅助检查,临床分析

 

    心包积液(Pericardial Effusion.PE)是一种常见的心包疾病,病因复杂,缺乏特异临床症状,随着X线、电子计算机断层扫描(Computed Tomography.CT)、B超、心电图及脱落细胞学检查等诊断技术的广泛应用,心包积液的诊断变得明确。但是由于基层医院临床医生经验不足,医技检查设备(如彩超、CT等)缺乏,加之病因复杂多样,早期诊断还是存在一定的困难,常易误诊。

    本文总结了我院2010年1月-2014年12月门诊住院部发现的42例心包积液患者病例,对各类型心包积液发病原因、临床症状与体征、X线及CT、彩超,心电图等医学影像、心脏电生理资料和脱落细胞学等辅助检查结果进行分析。对提高临床医生的早期诊断能力和治疗水平有一定促进作用,从而减少误诊提高诊断符合率。

1. 临床资料与方法

1.1临床资料

    选择2010年1月-2014年12月门住诊病人,根据X线、CT及心脏超声确诊42例病例。其中:男,18例,女,24例,年龄(11-83岁)平均54.5岁。其中农民31例,工人5例,学生3例,干部3例。

    各类型PE的X线、CT及超声定量见下表1

表1.  42例PE的X线、CT的病因诊断及超声定量表

 

 

病例数

小计

%

 病因

少量积液

中等量积液

大量积液

 

 

心力衰竭

7

3

1

11

26.2

结核性

2

4

2

8

19.0

肿瘤性

0

2

4

6

14.3

尿毒症性

3

3

0

6

14.3

非特异性

3

1

1

5

11.9

化脓性

2

1

0

3

7.2

风湿性

2

0

0

2

4.7

甲减

0

1

0

1

2.4

合计

19

15

8

42

100

 

 

 

1.2研究内容

对42例患者的临床症状与体征、X线及CT、B超、心电图等医学影像、心脏电生理和脱落细胞学检查等资料进行回顾性分析。

2. 结果

2.1 心包积液患者临床症状、体征及体格检查

42例心包积液患者中有胸闷、发热、浮肿、奇脉各8例,胸痛、库斯毛氏征11例,心包摩擦间音5例,心音减弱34例,不同程度心包填塞11例,胸腔积液12例,腹水2例 (见表2)。

表2.  42例心包积液临床症状与体征改变情况

 

例数

胸闷

发热

浮肿

奇脉

胸痛

库斯毛

氏征

心包

摩擦音

心音

减弱

心包

填塞

胸腔

积液

腹水

42

8

8

8

8

11

11

5

34

11

12

2

%

19

19

19

19

26.2

26.2

11.9

80.9

26.2

28.6

4.8

2.2.1 心脏彩超

均见心包积液性暗区,显示液性暗区<15mm,15-30mm,>30mm将心包积液分为小中大量,2例包腔内有团块回声;2例心包膜增厚;2例见心脏摆动征。

2.2.2 X线及CT检查

42例均有心影增大,中心性肺癌4例,肺结核3例,肺炎3例,胸腔积液12例,心脏CT、心包见多突起、密度不均、边缘不清2例。

2.3 心电图

正常者9例,低电压13例,ST-T段改变25例,房颤7例,窦速19例,II-III房室传导阻滞3例,左室肥厚2例,肺性P波2例(见表3)。

表3.  42例心包积液心电图改变情况

 

例数

正常

低电压

ST-T改变

房颤

窦速

II-III度房

室传导阻滞

左室

肥厚

肺性

P波

42

9

13

25

7

19

3

2

2

%

21.4

31

59.5

16.7

45.2

7.2

4.8

4.8

2.4 心包积液的脱落细胞学检查

    4例化脓性,6例为血性,4例查见癌细胞。

2.5 心包积液最常见的前5位病因依次为:心力衰竭性占26.2%,结核性占19.0%,肿瘤性占14.3%,尿毒症性占14.3%,非特异性占11.9%。心力衰竭性与结核性,是心包积液主要病因,肿瘤性和尿毒症性略次之。

本组病例有5例误诊,2例肿瘤性误诊为结核性,2例结核性误诊为肿瘤性,1例非特异性误诊为肿瘤性。

3. 讨论

    心包腔由壁层和脏层心包膜组成,生理状态下胸膜腔与心包腔均呈负压,正常状态下胸液滤过率为0.10-0.20ml/kg.h,壁层胸膜毛细血管在胸液形成中起主要作用[1],当不同原因和程度的胸膜、心包腔组织、淋巴组织和血液循环遭破坏时,就会产生双腔积液,针对此种患者的临床表现及体格检查,我们难以鉴别诊断其是否胸膜腔积液、心包积液或者双腔积液,此时影像学、心脏电生理学及实验室的辅助诊断有助于我们做出正确诊断和治疗,

心包疾病的病因众多,在不同的时期,不同地区,不同医院,采用不同的检查方法,所见到的病因亦有所不同,传统上结核性、非特异性、结缔组织性及化脓性心包积液被认为是心包积液的主要原因,不过近几年邝贺玲等[2-4] 文献报道上表明,心力衰竭、恶性肿瘤、尿毒症、甲状腺疾病等因素所致在逐渐增多。本组42例心包积液患者中,心力衰竭占居首位,积液以中少量为主,这可能与下例因素有关:①人口老龄化,心脏疾患发病率较高。②农村中卫生保健条件差,高血压、冠心病、糖尿病、心肌病等发病率高,病人就诊不及时,不易早期发现。③CT、B超等检查手段普及,对形成少量的心包积液患者通常能早期发现。结核性心包积液在本组占19%,仍较高,这可能与抗结核药物使用不当,导致疾病迁延,病灶扩散有关。临床上对不明原因心包积液试用抗结核治疗仍不失为重要鉴别治疗手段,一旦有效,合并激素治疗,可降低结核中毒症状,但对是否使用激素,目前仍有争议,安永兰[5]等报道使用激素与缩窄性心包积液形成无关。肿瘤性心包积液是肿瘤转移(主要是肺癌)引起的心包积液,且均为血性心包积液[6-7],血性心包积液中结核性发生率为62.26%,肿瘤(肺癌)转移等肿瘤转移引起心包血性积液占55%[8],本组6例肿瘤性心包积液,占14.3%,有4例为肺癌,年龄均在60岁以上,均为血性心包积液,2例超声提示心包腔内有回声团影,心脏CT为心胞多个突起,密度不均,边界不清,2例心脏有摆动者。我们认为有下述情况多考虑肿瘤性PE:①年龄大;②患者有肿瘤病史,尤其是肺癌患者;③心包积液发展迅速,积液量大,超声、CT都提示心包肿块;④血性心包积液并查见癌细胞;⑤抗结核等治疗无效者。尿毒症性心包积液在本组占14.3%,发病率增加主要由于本地为尿毒症高发区,尿毒症患者的透析治疗中易并发心包炎,从而形成心包积液。其它原因所引起的心包积液,临床上多有显性的潜在原发疾病,需仔细追问病史,结合影像、心电图、实验室等辅助检查手段综合分析,多不难诊断。

随着介入技术的发展与进步,心包穿刺引流技术查脱落细胞对心包疾病的诊疗起到巨大推动作用。本文所属病例,除少量积液病例,对22例中大量积液患者进行了心包穿剌。心包穿剌是缓解心包填塞症状的最有效措施,本组肿瘤性心包积液患者中有4例找到癌细胞而确诊,同时,也纠正了2例结核性心包积液误诊为肿瘤性心包积液,1例非特异性心包积液为结核性心包积液。对无法确定病因的病例应尽可能及时随访,以便减少误诊。由于心包积液病因复杂多样,临床表现也不尽相同,有的早期不易发现。等发现后又易从传统观念分析,会造成误诊误治,给患者造成精神负担,并带来一定的经济损失,对此,临床医师应予以高度重视。

 

参 考 文 献

  1. 李积兰.心包积液22例临床分析 [J].青海医药杂志,2011,41(6):32-33.
  2. 邝贺玲,胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2006:363.
  3. 李纪远,马新,曹劝省.56例心包积液病因及误诊治疗分析[J].中国医药导报,2010,7(27):112-113.
  4. 边毅、杨丽娜、杨智勇.心包积液209例临床分析[J].辽宁医学杂志,2013,27(2):71-73.
  5. 安永兰,张斌宁,静雪梅等.心包积液49例临床分析[J].当代医学,2009,15(12):86-87.

6卢志红.102例心包积液患者临床病因分析[J].内科,2011,06(5):420-422.

7.刘向彤,曹剑峰.超声心动图诊断心包积液156例临床分析[J].中外医学研究2010,08(5):65-66.

8.庞伦祥.心包积液381例病因及误诊分析[J].重庆医学,2011,40(7):670-671.

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