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近期优秀文章

相同的糖化血红蛋白,不同的血糖变异性

发布时间:2015-10-7      来源:admin      阅读次数:1643

朱晖  梅齐建  肖鸣

 长江航运总医院武汉脑科医院 老年病科 武汉 430000

摘要:目的 探讨甘精胰岛素治疗且糖化控制良好的2型糖尿病患者(T2DM)的血糖变异性,以及联合阿卡波糖治疗的效果。 方法  选取123例使用甘精胰岛素且糖化在6.5%以下的T2DM和45例糖耐量正常人(NGT),收集临床资料进行动态血糖监测。根据平均血糖波动幅度(MAGE)的分布规律,T2DM被分成两组,低MAGE组(MAGE <3.4 mmol/L)和高MAGE组(MAGE ≥3.4 mmol/L),高MAGE组接受了联合阿卡波糖治疗2周,进行第二轮动态血糖监测。分析T2DM与NGT组间的血糖变异性,以及联合阿卡波糖治疗后,血糖变异性的变化。结果T2DM组的MAGE和日间血糖平均绝对差(MODD)均明显高于NGT组(P<0.05)。联合阿卡波糖治疗后:高MAGE组的MAGE和MODD值均相应下降(分别是50%, P<0.05, 21%, P<0.05)。结论  对于糖化控制良好者,动态血糖监测能够观察到血糖变异性以及无症状的低血糖事件。对于T2DM,甘精胰岛素联合阿卡波糖可以 “削峰去谷”。

关键词:血糖变异性;2型糖尿病;糖化血红蛋白;胰岛素治疗;阿卡波糖;动态血糖监测

长期以来,糖化血红蛋白一直作为血糖控制情况的“金标准”,且近期已被纳入糖尿病的诊断标准之一,对于年龄大于70岁的2型糖尿病患者,糖化血红蛋白控制目标是不宜过严,通常小于6.5%被认为血糖控制良好1,2。血糖变异性是独立于糖化血红蛋白的危险因素1,对于糖尿病并发症的发展来说,比持续的高血糖会带来更大的危害3。试图量化血糖变异性都依赖于动态血糖监测系统(CGMS)4中的间歇葡萄糖测定。很多需要胰岛素治疗的糖尿病患者更愿意采用比较便捷的治疗方案,比如一天一次注射甘精胰岛素。糖化血红蛋白控制良好的采用胰岛素治疗的老年患者在血糖变异性方面却存在差异。随着人口老龄化步伐的加快,在这一人群中探究血糖变异性的特征以及制定相应的合理的血糖管理方案就显得更有意义。

1. 对象与方法

1.1研究对象

选取2011年8月至2013年4月于长航总医院综合科住院就诊以及门诊正常体检的老年人为研究对象,均为武汉地区汉族居民,按照性别比、年龄在组间匹配的原则对研究对象进行选取和分组,其中T2DM患者123例,血糖正常对照者(NGR)45名。糖尿病患者的入选标准:(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L;(2)入选开始前至少连续3个月使用一天一次注射甘精胰岛素;(3)糖化血红蛋白<7.0%;研究对象排除标准:(1)排除1型糖尿病、青少年起病的成人型糖尿病、胰腺等疾病;(2)排除其他内分泌代谢性疾病如甲亢、库兴氏综合征、肢端肥大、多囊卵巢综合征等可能影响糖代谢的疾病;(3)未服用任何影响糖脂代谢的药物;(4)无其他系统性疾病。(5)所有T2DM患者均无急性并发症,比如糖尿病酮症酸中毒。所有研究对象相互无血缘关系,均自愿签署知情同意书。本试验遵循的程序符合长航总医院关于人体实验所制订的伦理学标准。

1.2主要试剂

TA-DGMS型雷兰动态血糖监测仪;试验开始时动态血糖监测的传感器(MiniMed)被植入所有患者体内,第三天就卸下来。血糖图形是通过第一天和第二天测出的血糖值绘制出来的。要求受试者一天至少测四次手指血糖,并将其输入动态血糖监测系统以校准。从早晨6点至夜间22点之间的读数被认为是白天值,而夜间22点至次日6点之间的读数被认为是夜间值。

1.3糖尿病患者标准餐的设计

研究过程中,所有受试者均食用由长航总医院营养科提供的标准混合餐。总的热量摄入是每天每人每千克体重126千焦,其中50%为碳水化合物,15%的蛋白质,35%的脂肪。而早、中、晚餐的热量分配分别为20%,40%,40%。一天三餐的进食时间分别在6:30 到 7:30, 11:30到 12:30, 18:00 到19:00,而且每餐均在30分钟内进食完毕。

1.4方法

1.4.1.MAGE:该研究设计的平均血糖波动幅度(MAGE)是用来量化主要的血糖波动,而排除次要的,被用于评估试验中的日内血糖变异性5。平均血糖增加只有超过一个标准差才会被考虑。MAGE计算是通过测量连续的峰值和谷值之间的差异的平均值而得到的。

1.4.2. MODD:每日的平均血糖差异(MODD)是用来评估日间血糖变化,并在两个连续的24小时期间通过连续血糖监测值之间的绝对差异计算而来6。

1.4.3. 低血糖事件:定义为动态血糖监测过程中血糖<3.9 mmol/L至少15分钟,而且在此之前至少30分钟无低血糖发生7。

1.4.4.根据MAGE值将T2DM组患者进行重新分组:MAGE是衡量血糖变异性的“金标准” 8,根据中国动态血糖监测(CGM)关于血糖指数的参考值9,将T2DM患者分为两组:低MAGE组(MAGE <3.4 mmol/L)和高MAGE组(MAGE ≥3.4 mmol/L)。

1.4.5.高MAGE组患者接受进一步治疗:通过第一轮的动态血糖监测之后,MAGE≥ 3.4 mmol/L的患者接受了联合阿卡波糖的治疗。MAGE≥3.4 mmol/L的患者的选择是基于周等9人的文献中关于动态血糖监测的血糖参数参考值设定的。上述患者被安排接受每天三餐时加用50mg阿卡波糖连续2周的治疗,其中部分患者胰岛素的使用量会灵活地根据空腹和餐后血糖水平进行调整。紧接着进行第二轮连续三天的动态血糖监测。

1.4.6.实验室检查:糖化血红蛋白采用的是美国Biorad Diastat的糖化血红蛋白仪的柱色谱法进行测定。毛细血管血糖浓度是采用美国Lifescan公司生产的Surestep血糖仪测定的。静脉血糖浓度、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均采用日本日立7600系列自动生化分析仪测定的。

1.5统计学分析

组间(T2DM与NGR,高MAGE组与低MAGE组)一般资料和生化指标经正态性检验,正态分布资料采用单因素方差分析(ANOVA),非正态分布资料采用非参数检验中的K-W检验;率的比较采用两两比较的四格表χ2检验;P<0.05判定为有统计学意义,所有数据均以`x±s表示,应用SPSS13.0统计分析软件处理。变量之间的关系采用Pearson相关检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1各组受试者临床特征比较

T2DM组的体重指数(BMI)、舒张压、收缩压、甘油三脂、低密度脂蛋白、餐后2小时血糖值均高于NGT组(均P<0.05),而高密度脂蛋白却低于对照组(P<0.05)。而两组间的年龄以及糖化血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。高MAGE组与低MAGE组比较,空腹血糖、餐后2小时血糖、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白组间差异有统计学意义(P<0.05),而年龄、病程、体质指数、舒张压、收缩压、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、糖化血红蛋白、每日胰岛素的使用剂量组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2在胰岛素治疗过程中糖化血红蛋白<6.5%的患者的血糖变化

123个2型糖尿病患者中,56人MAGE<3.4 mmol/L定义为低MAGE组,67人MAGE ≥3.4 mmol/L定义为高MAGE组。2型糖尿病组的MAGE、MODD均高于正常对照组(P<0.05)。高MAGE组中有13%即9例发生过10次历时40±13分钟的低血糖事件,其中有9次发生在夜间,同时低MAGE组中有4%即2例发生过2次历时分别35分钟和38分钟的低血糖事件,且均发生在夜间(低血糖事件:13% vs. 4%,χ2=6.40, P<0.05)。MAGE值与低血糖值以及餐后2小时血糖值均相关(r=–0.32, 0.26, P<0.05)。高MAGE组的MODD较低MAGE组高(P<0.05)(见表1和图1)。

图1 来自动态血糖监测低-MAGE组、高-MAGE组以及经过阿卡波糖治疗后的血糖波形图

2.3联合阿卡波糖治疗后高MAGE组的血糖变异性

在经过了阿卡波糖治疗后,高MAGE组的MAGE和MODD较前均显著下降,但是却仍高于正常对照组(P<0.05)。MAGE的水平下降了50%,由(4.4±0.9) 下降至 (2.2±0.3) mmol/L (P<0.05)。MODD水平下降了21%,由(1.4±0.3) 下降至 (0.9±0.3) mmol/L (P<0.05)。其中1%即1例发生过1次低血糖事件,发生几率显著下降。每日胰岛素的注射剂量也同样下降了,从(0.3±0.1)下降至 (0.2±0.1) U/kg (P<0.05)(见表2和图)。

表1各组间各项指标的比较

 

指标

高MAGE组

低MAGE组

正常对照组

性别(男/女)

32/35

29/27

21/24

年龄

71±5

73±10

70±9

BMIa

24.7±3.1

25.5±4.0

24.3±3.8

糖尿病病程

7.8±2.3

6.8±2.1

 

收缩压a

139±17

132±18

122±15

舒张压a

87±12

83±9

76±11

甘油三脂a

1.9±0.6

1.8±0.7

1.7±0.8

总胆固醇a

5.4±1.9

5.0±1.3

4.8±0.7

HDL-Ca

0.8±0.2

1.0±0.1

1.2±0.3

LDL-Cab

4.6±0.7

4.3±0.9

3.9±0.6

空腹血糖ab

5.7±0.4

5.4±0.6

5.2±0.4

餐后2小时血糖ab

7.2±0.8

7.1±0.4

6.6±0.3

 每日胰岛素使用剂量

0.3±0.1

0.2±0.1

 

糖化血红蛋白

5.9±0.6

5.6±0.4

5.5±0.2

MAGE

4.4±0.9

2.9±0.6

2.1±0.7

MODD

1.4±0.3

1.1±0.4

0.8±0.3

低血糖事件人数

9

2

 

低血糖事件例数

10

2

 

L-MAGE:低MAGE组即MAGE<3.4mmol/l,H-MAGE:高MAGE组即. aP<0.05,:L-MAGE或H-MAGE组与NGT组比较,bP<0.05:H-MAGE与L-MAGE组比较.

表2 联合阿卡波糖治疗后相关指标的比较

 

指标

高MAGE组(治疗前)

联合阿卡波糖治疗后

空腹血糖c

5.7±0.4

5.4±0.4

餐后2小时血糖c

7.2±0.8

6.7±0.6

每日胰岛素使用剂量c

0.3±0.1

0.2±0.1

MAGEc

4.4±0.9

2.2±0.3

MODDc

1.4±0.3

0.9±0.3

低血糖人数

9

1

低血糖例数

10

1

cP<0.05:H-MAGE组与联合阿卡波糖治疗后H-MAGE组比较

3.讨论  

糖代谢紊乱是糖尿病的一个标志,包括两个部分:慢性持续的高血糖状态和血糖波动。持续的慢性高血糖包含空腹和餐后高血糖,以糖化血红蛋白为代表10。目前降糖策略的目标是控制空腹和餐后血糖水平尽可能达标,以防止糖尿病并发症的发展,以糖化血红蛋白作为长期血糖控制的“金标准” 11,12。在糖尿病并发症的发展过程中,血糖变异性是一个独立的危险因素,具有比持续高血糖具有更大的危害。在临床治疗期间,糖化血红蛋白达标的患者可能有着不同的血糖变异性以及不同阶段的血管并发症13。

为改善血糖控制,患者可以根据指尖血糖的测定值来调整胰岛素的使用剂量。我们的研究使用动态血糖系统监测那些每日一次注射甘精胰岛素治疗血糖控制良好(糖化血红蛋白<6.5%)的老年糖尿病患者的血糖变异性,结果表明糖化血红蛋白相同的患者,亦存在显著的血糖波动。MAGE与无症状低血糖和餐后高血糖均有关。有研究表明由MAGE激活的氧化应激在糖尿病并发症的发病机制中扮演着重要的作用。因此,糖化血红蛋白达标的患者的血糖变异性仍不可被忽视8。

我们的研究表明,进一步联合阿卡波糖治疗后,高MAGE组患者的血糖变异性显著下降,低血糖事件、餐后血糖水平以及每天使用的胰岛素剂量均显著下降。阿卡波糖是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂,因为其结构类似于低聚糖,能竞争性抑制和防止α-葡萄糖苷酶水解成单糖和双糖,降低餐后血糖浓度峰值14。因此,每日使用的胰岛素总量也随着餐后血糖的降低而减少,低血糖的发生率也明显下降。

总之,良好的血糖控制目标应该是降低糖化血红蛋白水平和降低血糖变异性,即我们所谓的“削峰去谷”。对于老年糖尿病患者来说,每日一次注射甘精胰岛素联合阿卡波糖的治疗方案是一种安全、有效且方便的治疗方案。

参 考 文 献

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