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《清代名医何鸿舫医案》中黄芪运用规律及特色探析

发布时间:2015-10-7      来源:admin      阅读次数:869

袁敏  孔祥亮  何新慧

上海中医药大学  上海  201203

[摘要]:目的:管窥《清代名医何鸿舫医案》中黄芪运用规律及特色。方法:采用上海中医药大学伤寒教研室研发的“医案查询统计分析系统”,对《清代名医何鸿舫医案》中有关黄芪的运用从症状、病机、方药等方面,采用频次计数法挖掘整理。结果:检索出相关医案383则,涉及症状有103种,主要为外感肺系相关病证、脾胃相关病证、出血病证风火痰郁,疟疾,淋浊,痞积等;病机总频次为211次,主要与劳力内伤、思虑内伤、气虚和与内伤因素导致的虚证和阴火有关;与生黄芪配伍的药物有153味,主要为甘草、秦艽、生地黄、陈皮、远志、当归、牛膝、款冬花等。结论:何鸿舫遣方用药遵李东垣之学术思想,善用生黄芪治疗血证,在调脾胃的基础上养阴止血,同时补气益中兼顾疏理气机,以防气机壅滞。

何鸿舫(1821~1889),字补之,号鸿舫,又名长治,晚号横柳病鸿,清代医家,江南何氏世医第二十四世传人,属青浦(重固)支。何鸿舫于诗文上有相当的兴趣与造诣,后经挚友张文虎婉言劝告而返博专精,成为一代名医[1]。其因忙于诊务,又寄兴于诗词书画,无系统医学著作留世,《清代名医何鸿舫医案》系何氏世医第二十八世传人何时希先生校辑整理何鸿舫门下弟子所记的医案而成。本研究借助数据库系统,对何鸿舫《清代名医何鸿舫医案》中有关黄芪的运用,利用计算机辅助检索统计技术进行数据整理,探讨何鸿舫运用黄芪的经验。

1 资料与方法

1.1 资料选择

《清代名医何鸿舫医案》中记载的医案,有症状、病机、方药等条目者,或有部分缺项,但记有症状、方药者,均予以纳入研究范围。

1.2文献前处理

根据上海中医药大学伤寒论教研室自主研发的“医案查询统计分析系统”所建立的中医药古籍检索词表,对入选条目作症状、病机、方药等方面的标引,即规范化处理,然后导入“医案查询统计分析系统”中。

1.3检索与统计

此次以“黄芪”为检索词,通过 “医案查询统计分析系统”对《何鸿舫医案》进行检索,检索结果采用频次计数法进行分析。

2 结果与分析

通过“医案查询统计分析系统”对《清代名医何鸿舫医案》进行检索,该医案中共收录医案383则,使用“黄芪”的医案(含复诊)141则,占全部医案的36.8%。其中使用“生黄芪”的医案(含复诊)139则,占全部医案的36.3%。涉及症状有103种,病机总频次为211次,与生黄芪配伍的药物有153味。

2.1应用生黄芪治疗的主要病证

在139则使用生黄芪的医案中,涉及症状有100余种。将这些症状进行病证归类,主要涉及病证有:外感肺系相关病证(咳、发热、汗出、恶寒、恶寒发热、鼻塞、咽痛等)、脾胃相关病证(腹痛、腹胀、便秘、泄泻、纳呆、 脘闷、呕吐、便溏、嘈杂等)、出血病证(咳出血、尿出血、大便出血、鼻出血、子宫出血、痢出血等)风火痰郁,疟疾,淋浊,痞积等。

2.2应用生黄芪治疗的主要病机

在139则使用生黄芪的医案中,病机总频次为211次,依据检索的具体结果及频次归类,应用生黄芪的病症与病机主要涉及以下三个方面:

(1)与内伤有关:包括劳力内伤和思虑内伤两个方面,如劳力内伤络脉、劳力内伤筋、思虑内伤脾失运等有48次,占病机总频次的22.75%;占标有病机的139则医案的34.53%。

(2)与内伤因素导致的虚证和阴火有关:涉及脏腑有心、肝、肺、肾,如心液虚、肝肺液虚、肾阴虚、肝阴虚、肝肾阴虚、肝肺两虚、肝火、木火刑金、营虚内邪火、心火等。共有101次,占病机总频次的47.87%;占标有病机的139则医案的72.66%。

(3)与气虚有关的:如肺肾两虚、营卫两虚、肺痈、肺失宣肃、肺液虚、外感、肝脾两虚、痫虚等,有41次,占病机总频次的19.43%;占标有病机的139则医案的29.5%。

2.3与生黄芪配伍使用的主要药物

在139则使用生黄芪的医案(含复诊)中,与生黄芪配伍的药物有153味,总频次为1725次。

2.3.1常用药物

频数在3次及以上的有87味药物,其中频数大于10的共有43味,频数大于20次 (含20次)的药物依次有:甘草(133次)、秦艽(94次)、生地黄(74次)、陈皮(69次)、远志(63次)、当归(61次)、牛膝(51次)、款冬花(47次)、桑枝(45次)、牡丹皮(43次)、茯苓(41次)、玉竹(38次)、鳖甲(36次)、茯神(33次)、枇杷叶(32次)、牡蛎(31次)、白芍(31次)、藕节(31次)、木香(28次)、竹茹(27次)、首乌(27次)、桑白皮(26次)、白术(26次)、知母(25次)、青皮(24次)、地骨皮(23次)、山栀(23次)、天花粉(21次)。

2.3.2药物归类

根据《中药学》的药物分类标准,对本组139则医案中153味药物进行药物归类及频次归类,详见表1。

表1  与生黄芪配伍使用的药物归类

 

药物

种类

药物

味数

累计

频次

总频次

比例

常用药物

补虚药

27

449

26.03%

甘草、当归、玉竹 、鳖甲 、白芍、首乌 、白术等

清热药

14

254

14.72%

生地黄、牡丹皮 、知母 、山栀、地骨皮、天花粉、黄芩等

理气药

12

199

11.54%

陈皮、木香、青皮、枳壳、橘红 、橘白、佛手

化痰止咳平喘药

17

180

10.43%

款冬花、枇杷叶 、竹茹、桑白皮 、蛤壳、贝母、苏子

祛风湿药

5

146

8.46%

秦艽、桑枝、木瓜、豨莶草、五加皮

解表药

14

120

6.96%

菊花、防风、蝉蜕、辛夷、生姜、桑叶、柴胡

利水渗湿药

13

102

5.91%

茯苓 、茯神、泽泻、荷叶

安神药

5

89

5.16%

远志、酸枣仁、龙齿、琥珀、煅龙齿

活血祛瘀药

4

67

3.88%

牛膝、丹参、川芎、姜黄

平肝息风药

5

42

2.43%

牡蛎、刺蒺藜、羚羊角、天麻、珍珠

止血药

4

35

2.03%

藕节 、地榆、艾绒、棕榈

其他

7

26

1.51%

丝瓜络、瓦楞子、荷蒂、海粉、青弱、六一散、人中黄

消食药

6

24

1.39%

山楂、麦芽、神曲、莱菔子、生麦芽、谷芽

收涩药

8

21

1.22%

山茱萸、浮小麦、五味子、肉果/肉豆蔻、莲须、赤石脂等

温里药

4

20

1.16%

炮姜、煨姜、吴茱萸、茴香

芳香化湿药

3

12

0.70%

白豆蔻、砂仁、藿梗

开窍药

1

1

0.06%

石菖蒲

  (1)补虚药

与生黄芪配伍使用占第一位的药物为补虚药,包括补气、补血、补阳、补阴类药物,共计27味,占与生黄芪配伍药物的17.65%;使用频次为449次,占与生黄芪配伍药物总频次的26.03%。补虚药中各类药物的使用情况,详见表2。

表2  补益药构成类别分析

 

药物

种类

药物

味数

累计

频次

总频次

比例

常用药物

补气

7

41

2.38%

人参1、山药4、党参6、白术26、甘草135等

补血

3

253

14.67%

首乌27、白芍31、当归62

补阳

7

14

0.81%

杜仲2、续断2、胡桃肉3、冬虫夏草4等

补阴

10

141

8.17%

枸杞子7、沙参9、石斛13、百合16、麦冬17、鳖甲36、玉竹38等

(2)清热药

与生黄芪配伍使用占第二位的药物为清热药,包括清热凉血、清热泻火、清热燥湿、清虚热和清热解毒类药物,共计14味,占与生黄芪配伍药物的9.15%;使用频次为254次,占与生黄芪配伍药物总频次的14.72%。补虚药中各类药物的使用情况,详见表3。

表3   清热药构成类别分析

 

药物种类

药物味数

累计频次

总频次比例

常用药物

清热凉血

5

128

7.42%

生地黄74、牡丹皮43

清热泻火

4

71

4.12%

知母25、山栀23、天花粉21、

清热燥湿

3

27

1.57%

黄芩14、黄柏12、

清虚热

2

28

1.62%

地骨皮23、

(3)理气药

与生黄芪配伍使用占第三位的药物为理气药,共计12味,占与生黄芪配伍药物的7.84%;使用频次为199次,占与生黄芪配伍药物总频次的11.54%。使用频次较多的药物有:陈皮、木香、青皮、枳壳、橘红、橘白、佛手等。

(4)化痰止咳平喘药

与生黄芪配伍使用占第四位的药物为化痰止咳平喘药,包括化痰和止咳平喘类药物,共计17味,占与生黄芪配伍药物的11.11%;使用频次为180次,占与生黄芪配伍药物总频次的10.43%。化痰药使用频次多的有:款冬花、枇杷叶、桑白皮等;止咳平喘药使用频次多的有:竹茹、蛤壳、贝母等。

3 《清代名医何鸿舫医案》中黄芪的使用特色

黄芪始见于《神农本草经》,原记为“黄耆”,在《本经》中属于上品药物,“味甘,微温。主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病。一名戴糁,生山谷。”[2]《本草纲目》中记载:黄芪甘温纯阳,可补诸虚不足,益元气,壮脾胃,去肌热,排脓止痛,活血生血,内托阴疽,还可泻阴火,去虚热[3]。王好古《汤液本草》载 “治气虚盗汗并自汗,即皮表之药;又治肤痛,则表药可知;又治咯血,柔脾胃,是为中州药也;又治伤寒、尺脉不至,又补肾脏元气,为里药。是上、中、下、内、外三焦之药。”[4]在何鸿舫的医案中,使用“黄芪”的141则医案中,有2则仅记作“黄芪”,其余139则医案均为“生黄芪”,且均作为君药。具体使用特色分析如下:

3.1何鸿舫遣方用药遵李东垣之学术思想

李东垣学术思想的核心是脾胃之气,认为“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”[5]故其在《兰室秘藏》中云“脾胃为气血阴阳之根蒂也。”何鸿舫临证遣方用药遵从这一学术思想,认为临证所见的多种疾病,多由劳倦、饮食不节、七情等所引起的脾胃功能失调、气血不足所致。因此在其医案中有近4成的医案以黄芪为君药,并在与黄芪配伍的药物,排在第一位的为补虚药(见表二)。这正体现了何鸿舫制方遵李东垣之学术思想,临证治疗的关键是“脾胃之气”,通过调补脾胃之气以补元气是治疗疾病的基础,在此基础上可据疾病的发病原因、病位、病性和气血阴阳不足的偏重,而配伍补气、补血、补阴或补阳的药物以益气生血、调补阴阳。

3.2何鸿舫临证善用生黄芪治疗血证

139则医案中共有血症32则,有咳血、尿血、便血。主要病机有:劳力内伤、木火刑金、阴虚、肝火、肝肾阴虚、思虑内伤、火动烁金、营虚失养等。治疗上与黄芪基础配伍频次大于10次(含10次)药物有甘草、秦艽、生地黄、款冬花、牡丹皮、枇杷叶、陈皮、牛膝、鳖甲、藕节、远志、当归。

血证的形成多由血热灼伤脉络、气虚固摄无力、痰浊湿邪阻滞脉道等所致。何鸿舫所诊治的患者,与当时的社会环境有关,多为劳苦大众,因此他对血证的认识亦遵东垣学术思想,立足于“脾胃之气”,认为血证产生多由劳倦、先天不足、肝肺久伤、营虚失养等慢性不足,加之急步、劳力、气屏、木火刑金等内外因素引起,与气虚固摄无力、阴虚内火和阴火——脾胃损伤引发的内火有关。在临证中有以下配伍特色:

(1)宗东垣学说,治血证之本在于“脾胃之气”

因无论何种病因的出血,其出血后血必虚,何鸿舫临证立足“脾胃之气”以黄芪为君药,配伍甘草、白术等健脾和中益气之药,即可资其化源,又可益气摄血止血。

(2)在调脾胃的基础上养阴止血

何鸿舫临证所治血证中阴虚、木火刑金为主要病机之一,而阴虚内火一则煎熬血液和津液,二则迫血妄行,三则灼伤脉络,临床以伤阴、耗血、动血为特征。故何氏在调补脾胃的基础上,对于木火刑金、火动烁金、营虚失养等所致的血证,以黄芪配伍生地黄、牡丹皮以益气摄血、养阴凉血。此法兼顾益气、养阴、凉血、 摄血。

(3)补气益中兼顾疏理气机,以防气机壅滞

何鸿舫临证宗东垣之旨,以甘温补中为基础,但同时也考虑防止此类药物壅滞气机的作用。故用生黄芪,而非炙黄芪,此外配伍陈皮、木香、青皮、枳壳等理气之品。这些药物可调气行气,而不破气散气,配伍黄芪补气作用,可使补中有行,补而不滞,即可防黄芪补气时壅滞气机,又可疏理气机,利于血液运行,使血止不留瘀。

3.3对黄芪配伍秦艽的认识

医案中黄芪配伍秦艽使用达94次之多。秦艽在《本经》中属于中品药物,“主寒热邪气,寒湿风痹,肢节痛,下水,利小便。”[6]此为何氏用药特色,临证立足脾胃,在补益脾胃之气的基础上,强调脾气升发。配伍可辛散祛风湿的秦艽,一可发散清阳以利脾气升发,二可引提脾胃之气以恢复脾胃功能,三则为李时珍在《本草纲目》中所云“秦艽,手足阳明经药也,兼入肝胆经”[7],用之可升发肝胆,解肝木之郁。

参 考 文 献

[1] 赵友琴. 晚清名医何鸿舫传略[J].上海中医药杂志,1982,(12):40-41

 [2](清)顾观光辑.神农本草经[M].第二版,北京:学苑出版社, 2002:66-67

  [3](明)李时珍.本草纲目[M].第一版.北京:中国中医药出版社,1998:300

  [4] (元) 王好古.汤液本草[M].第一版.北京:人民卫生出版社,1956

  [5](金)李东垣.脾胃论(卷上脾胃虚实传变论)[M].北京:人民卫生出版社,2005

[6](清)顾观光辑.神农本草经[M].第二版,北京:学苑出版社, 2002:145-146

[7](明)李时珍.本草纲目[M].第一版.北京:中国中医药出版社,1998:340

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